三、有关“肺鼠疫”说法的质疑

汴京大疫最具争议的是其疫病性质，目前学界有任应秋“流行性肠胃病”说、马伯英“真性伤寒”说、范行准“肺鼠疫”说、牟允方“流行性感冒”说、崔文成“传染性肝炎或钩端螺旋体病”说等多种论点。符友丰曾列举有关此次大疫的诸多猜测，认为唯有鼠疫说才是“最近实际的推论”；曹树基等继续肯定了“肺鼠疫”的猜测，并将其视作“13世纪鼠疫大流行中的一个环节”；此后鼠疫之说逐渐占据主流，被越来越多的论著引用。然而也有部分学者对此提出质疑：马伯英指出当时文献并无鼠情的记载，而“如此大规模的鼠疫流行，倘不伴有鼠情异动及大批老鼠死亡，这在流行病学上是不可思议、难以成立的”；李中琳等提出“旬日必死”应解释为“十天之内死亡”，与肺鼠疫患者“２日—３日内死亡”的情况相矛盾。再者，《内外伤辨惑论》初稿成书于1231年，故用此书中“所描述的病症来讨论1232年大疫的性质是不科学的”；顾思臻等则认为“与后世相关鼠疫资料相比，发生在东垣时期的肺鼠疫似乎很轻，或者又以继发型肺鼠疫居多”，且李杲“所立之方用量多轻，对于如此烈性重症是否可起到四两拨千金之效？”上述三文均认为“肺鼠疫”之说有待商榷。班凯乐（Carol Benedict）曾指出：“任何利用中国的历史记录把某次疫病确认为鼠疫的历史学家都要面对严肃的方法问题。”另外，从鼠疫流行病学来看，肺鼠疫流行的情况并不多见，故在运用历史文献进行判读时更需谨慎对待。

目前有关大疫病症的直接材料仅见于李杲的描述。据《脉诀指掌》载：“予目壬辰首乱以来，民中燥热之气者，多发热，痰结咳嗽。医又不识时变，投半夏、南星等，以益其燥热，遂至咳血，肾涎逆涌，咯吐不已，肌肉干枯而死者多矣。”范行准认为：“相当于肺鼠疫中的主要症状已经具备了”，即“发热”、“嗽血”、“咯吐”等。而按照现代医学的临床鉴别，肺鼠疫的症状有“寒战高热、咳嗽、胸痛、呼吸急促、发绀、咳痰、痰为黏液或血性泡沫状”。两者确有相似之处。符友丰曾对汴京大疫为“传染性肝炎”的说法提出质疑：“甲型肝炎可有黄疸，但东垣描述的‘发黄’属误治变症。”而《脉诀指掌》中所言的“嗽血”、“咯吐”、“肌肉干枯”等是在“复投半夏南星”之后发生，那么这些症状有可能是因用药有误引起，并非随病程推进而出现。此外，肺鼠疫患者会“颜面潮红，眼结膜充血，由于呼吸困难，缺氧，导致口唇、颜面及四肢皮肤发绀，甚至全身发绀。故有‘黑死病’之称”。其死亡特征还是很明显的，这与“肌肉干枯”的症状有所差别。

另一点疑问是，文献中并无明显淋巴肿大症状的记载。虽说腺鼠疫“受侵袭的部位所属淋巴结肿大为其主要症状”，肺鼠疫是“伴或不伴淋巴结炎”，但肺鼠疫多是由腺鼠疫血行播散引起的严重并发症，只有“少数为原发性吸入性肺鼠疫”。全世界范围内有记载的三次大鼠疫，流行时均有大量淋巴肿大的腺鼠疫病人。如果金末汴京大疫为一场严重的鼠疫，那么符合常理的情况应该是，流行的前期出现以淋巴肿大为特征的腺鼠疫患者，而后引起肺鼠疫或败血型鼠疫，并最终形成大流行。那么，李杲是否忽视了城内存在的腺鼠疫患者呢？笔者认为可能性不大。按照范行准等人的说法，李杲于泰和二年（1202）接触过的“大头天行”即为腺鼠疫，并制“普济消毒饮子”药方救济众人，如果说当时汴京城内患者有类似的头面、颈项肿大的情况，李杲不可能注意不到。故马伯英提出的李杲著述中“均不见淋巴腺肿、咯血、皮肤出血或瘀血等症状。如果是鼠疫，蛛丝马迹总应当有的”，是有一定道理的。曹树基等认为，“根据历史文献中所载急速地传染、高死亡率、患者大量吐血等有关症状，可以判别疫情为肺鼠疫”，但实际情况中肺炭疽、钩端螺旋体病等传染病也存在这三种症状，仅以此作为肺鼠疫的判别标准或有失严谨。

假定此病为肺鼠疫，那么在鼠疫杆菌的来源和传播等问题上也是疑点重重。牟重行提出是蒙古军队把鼠疫带到汴京，而在撤围时“草草掩埋或遗弃的病死士兵尸体，成为不久后汴京大疫的传染源”；曹树基等则以“战马传播鼠疫”为标题，亦认为蒙古骑兵是鼠疫的传播者，并将其视作13世纪鼠疫大流行的一环。从现代传染病学划分的角度看，中国的鼠疫自然疫源地包含内蒙古的呼伦贝尔高原、乌兰察布高原和锡林郭勒高原，确有可能是草原随军携带鼠疫病菌到达汴京。但自正大六年窝阔台决意大举侵金开始，双方多次短兵相接，在庆阳、卫州、凤翔府、三峰山等地均发生过激烈交战，范围覆盖整个华北平原及西北、华中部分地区。即使这支蒙古骑兵为“无症状带菌者和隐形感染者”的携疫者，那么为何行军两三年间所到之地均未有疫情出现，直至天兴元年才于汴京爆发？再者，大疫发生后，汴京城内人口不断外流，如五月“放迁民出京”，六月“癸丑，飞虎军二百人夺封丘门出奔”，但周边地区并未出现类似的疫病记载，疫情并没有扩散，依旧集中在汴京城内，这与肺鼠疫急速传染的特性相矛盾。

值得注意的是，投金降将国用安曾对金使说：“予向随大兵攻汴，尝于开阳门下与侯挚议内外夹击。此时大兵病死者众，十七头项皆在京城。”蒙古军队所染的疾病与汴京城内的大疫极有可能是同种，因在此前战役中未有蒙古军染疫的记载，故推测此病应染于汴京附近，而非来自草原。联系上文对疫前背景的考察，天兴元年三月发生在凤池口的黄河决堤或与此次大疫有着一定的联系，当时水绕归德城而下，河道纵横，泛滥成灾，这种人为“以水代兵”所致的决堤与1938年花园口事件有一定的相似性。花园口事件后，“黄水肆虐，污坑遍地，蚊子多，死尸多，难民们又经常露宿在外，遂致瘟疫流行。患霍乱、伤寒、痢疾的人很多……”穆盛博（MicahS. Muscolino）指出，战时的洪水和四处逃难的人群，给黄泛区病原微生物的生长提供了新的生态环境（neweco—niches）。现代研究表明，洪灾后易发生的传染病有消化道传染病、呼吸道传染病、自然疫源性疾病、虫媒传染病、皮肤病、红眼病等。故1232年汴京周边的生态环境很可能已被洪灾破坏，后由流动难民将病菌带入城内，从而引发疫病。结合病症和当时的情况进行对比，高度相似的有钩体病，但其发病多集中在气温16℃—19℃时，与当时“大寒如冬”的气候不符。

其实李杲对大疫的性质已有自己的判断，将其视作“饮食不节，及劳役所伤”所造成的群体内伤病。但众多学者并不满意于这个答案，认为这无法解释短期内造成如此多人的死亡，故试图从现代传染病学寻求突破。但目前无论是已占据主流之说的肺鼠疫，还是钩体病等其他可能，都很难与当时的病症进行完美匹配，由此对大疫性质的判定也陷入了进退两难的僵局。这个困惑的形成很大程度上是因为我们站在一个俯视的角度，不相信一个医学亲历者的看法，而用现代医学的眼光透过史料替古人“诊病”，这样的“回溯诊断”（retrospective diagnosis）很有可能会出现“误诊”。余新忠提醒：“史料中对某些疫病的记载十分复杂，而且有特定的历史情境，所以切不可仅仅根据某一点和几点与现代某种疾病相合就贸然做出判定，或者不顾资料的具体情境而完全以现代的认识强行解读。”尤其是对距今近800年之久的金元时期，很难说这不是当时特殊环境背景下的一种新病，与现在已知疾病均不相同。

从现有材料看，我们并没有充分的证据去判定汴京大疫是一场烈性传染病。传染病兼具传染性和流行性的特点，早在泰和二年，李杲就认识到“（大头天行）亲戚不能相问，如染之，多不救”，却没有在汴京大疫的描述中提到“相染”。作为一个具有传染病相关诊治经验的专业医者，如果说是忽略了这个细节，恐难让人信服。此外，“疫之本义关注的乃流行而非传染”，《说文》曰：“疫，民皆病也”，《集韵》引《字林》曰：“疫，病流行也”，由此可见古人对“疫”的最初认识就是具有流行性、会在人群中广泛发作的一类疾病，而后逐渐地了解到某些疫病会在人与人之间传播。与其纠结于现代的医学名词，不如回归“疫”之本义，到当时历史情境下去观察和体验。从史料的可信度来看，李杲作为具备专业医学知识的大疫亲历者，对疫病的判断应是准确的。故应该将其定义为：在战争和环境突变的特殊背景下，由饮食劳倦、病菌感染及人为药祸三者联合所致的流行病爆发。这样的研究取径不仅接近时人对疫病的理解，也更有利于研究者从其背后遮蔽的文化进行观察。