二、大疫的背景和诱发因素

“疾病是战争不可避免的伴随者”，汴京大疫正值蒙金战争之际。大安三年（1211），成吉思汗率师亲征，而后短短数年内金中都两次被围，兵连祸结，大量百姓流离失所。贞祐二年（1214）蒙金议和，金“举国迁汴”；但蒙古并未就此休兵罢战，窝阔台下令继续伐金。正大八年（1231）“大元兵分道趋汴京，京师戒严”。次年正月，蒙古军在钧州（今河南禹州）三峰山与金15万援汴之师展开会战，并大获全胜。三峰山战役后，金军主力消耗殆尽，蒙古军乘胜追击，于三月包围汴京。“时在城诸军不满四万”，金欲以乞和暂获喘息，蒙古军却未按甲寝兵，于是“末帝亲出宫，巡四面劳军，故士皆死战”。加之金军有“震天雷”和“飞火枪”等威力巨大的火器，“大兵惟畏此二物云”，一时之间战局僵持不下，“至是十六昼夜矣，内外死者以百万计。”李中琳、符奎认为，“这中间伤亡的应当主要是在金朝这方面”；但蒙古军亦承认“金人抗拒持久，师多死伤”，“京城之役，守者屡出接战，我军不能前。”可见双方均伤亡惨重。蒙古军见短时间内攻打不下，便领兵撤围。史书载：“（蒙古）乃谩为好语云：‘两国已讲和，更相攻耶。’”而实际情况是“速别额台（速不台）托言避暑，退驻汝州，掠其粮，欲俟汴京守者饥疲自溃”。这与之前三峰山战役所用策略相同，均采用疲劳战术消耗金兵的战斗力。因此元兵撤围后，在金朝方面，已然“兵疲力尽，河南荡析”。

军队流行病学（military epidemiology）研究表明，由于“军队人群具有生活高度集中、流动性大、任务特殊等特点”，非常容易发生和传播疾病。尤其是在战争时期，医疗条件每况愈下、卫生环境脏乱不堪、兵士将领力倦神疲等因素，都会加大疫病爆发的风险。与此同时，中原地区因连年战争已是遗骸布野，汴京保卫战中更是死亡百万之众，日益增加的尸体得不到及时清理，成为病菌繁殖的温床，腐败后极有可能污染附近的土壤、水源、食物等，从而带来疫病风险。史载“汴京解严，步军始出封丘门采薪蔬”，病菌此时极有可能通过饮食、尸体接触等方式感染金军，再带至城内引发大疫。与上文论述大疫始于四月上旬汴京解围前后的时间刚好对应。

与一般战争引发的疾病不同，这次蒙金战争还伴随着难民大迁徙，汴京城内的人口过密亦是不可忽视的诱因。因蒙古军南侵，金被迫进行政治中心的转移，宣宗下诏“听民南渡”，并于金贞祐三年决定“尽起诸路军户南来，共图保守”。此次人口迁徙不仅包括皇室贵族、军人及其亲属，亦包括因战争、饥荒引发大逃难的黄河以北各族民众。史载：“贞祐初，人争南渡而厄于河，河阳三城至于淮、泗，上下千余里，积流民数百万，饥疫荐至，死者十七八。”可见逃难民众数量之多。移民活动自迁都之后便持续不断地进行，直到金兴定五年（1221），宣宗告谕枢密：“河北艰食，民欲南来者日益多，速令渡之，毋致殍死。”吴松弟估算：“如果加上军户之外的普通民众，估计贞祐年间南迁的人口可能在三四百万人左右……移民的主要迁入地是今河南省境。”移民南迁进入河南境内后，便自发聚集到了临时首都汴京附近。天兴元年正月，蒙古军围攻汴京，哀宗下令“起近京诸色军家属五十万口入京”，至于实际是否有这么多军户入城无法确知，但短时间城内人口急剧膨胀则是可以肯定的。这些从各地涌入的流动人口给汴京城带来了极大的疾病风险。此外，人口的剧增也给汴京城的公共卫生带来了巨大的挑战，由于配套服务在短时间内无法跟上，民众的居住环境不断恶化，为病媒生物的孳生和疾病的传播提供了有利条件。

气候和自然环境的变化也是这次大疫爆发的重要原因。几乎所有学者都注意到天兴元年“五月辛卯，大寒如冬”的异常天气变化，牟重行认为“当系强冷空气袭境所致”。此前不久的三峰山战役中也出现“会风雪大作，其士卒僵仆”。同一年，南宋统治地区也常“积阴霖霪”。可见当年天气的反复无常，而这种温度的频繁波动极有可能诱发了汴京大疫的爆发。古人对气候的冷暖变化引起的疾病早有认识，《礼记·月令》中就指出：“仲夏行冬令，则雹冻伤谷，道路不通，暴兵来至……行秋令，则草木零落，果实早成，民殃于疫。”《诸病源候论》亦提到：“其时行者，是春时应暖而反寒，夏时应热而反冷，秋时应凉而反热，冬时应寒而反温，非其时而有其气。”气候的骤变会打乱人体的生理节奏，导致机体免疫力下降，使得被感染的几率大幅度上升。此外，金代黄河“变易无定”，长期存在多股分流的局面。就在汴京大疫发生的同年三月，蒙古军因久攻归德府不下，遂于凤池口（今河南商丘西北）决堤灌城，“河既决，水从西北而下，至城西南，入故濉水道，城反以水为固。”此次人为决河影响巨大，“因为它促使黄河第一次走入了濉河河道，使黄河河道的摆动范围超出泗水，进一步移向西南。”洪水泛滥虽未直接危及汴京，但给附近区域的社会和生态环境带来了严重隐患，极有可能造成饮用水污染、环境卫生恶化、食品霉烂、媒介昆虫密度增加等情况，因此也极易导致各种疾病的发生。而河南地区逃难民众数量巨大，在汴京城被围前不断有流动人口涌入，使疫病在地理空间范围内有了长距离传播的可能。

此外，当时汴京所需物资数量非常庞大，但受到围城的影响，无法得到及时补给。“城上楼橹皆故宫及芳华、玉溪所拆大木为之”，完颜白撒指挥守城时“传令取竹为护帘，所司驰入城大索，竟无所得”，因此金廷只能用“减御膳，罢冗员，放宫女”等措施加以应对。粮食作为后勤保障的重中之重，虽在京城被围之前就做了一定的准备，如贞祐四年十月“甲戌，谕附京民尽徙其刍粮入城，官储并运之”，但并没起到多大作用。史书载：“汴受围数月，仓库匮乏”，“及大元兵围汴，日久食尽”，因被围日久，加之人口众多，城内粮食严重短缺，故在汴京解严后，金政权下令“步军始出封丘门采薪蔬”。而即便是在有粮食储备的情况下，也会优先保障军队的需求，如征集20万民军后，“人月给粟一石有五斗”。这一标准并不算低，河南路正军月俸规定就是“米石五斗”，何况是在兵荒马乱的年代。哀宗曾感叹：“南渡二十年，所在之民，破田宅，鬻妻子，竭肝脑以养军。”可见当时汴京的广大民众为了保障军队的粮草供应作出了巨大牺牲。另外，《蒙兀儿史记》曰：“夏四月……速别额台乃托言避暑，退驻汝州，掠其粮，欲俟汴京守者饥疲自溃。”《金史》亦载：“是时，速不泬等兵散屯河南，汴城粮且尽，累召援兵复无至者。”因蒙古军战争策略转为以围代攻，金在汴京保卫战之后依然无法得到有效的粮食供应，故李杲所言“饮食不节”、“朝饥暮饱”的情况应是当时城内的真实写照。罗伯特·德克斯（Robert Dirks）认为：“全身性饥饿会增加对许多病菌的易感性。……由于健康恶化和死亡率上升使社会更加混乱，给寻找食物设置更大障碍，营养不良更为严重，从而导致疾病的传播。”除了要忍饥挨饿，人们还长期笼罩在被屠城的恐惧中，已如惊弓之鸟——速不台曾打算“城下之日，宜屠之”，因耶律楚材的劝奏才未大肆杀戮。粮食的短缺加上日益严重的心理恐慌，使逃难的百姓身心交瘁，削弱了人体的自我调节能力，给疫病的入侵带来了可乘之机。

这次大疫除了战争中普遍存在的疾病诱因外，还存在一些不可忽视的人为因素。城中疫病爆发后，金政权已自身难保，并未组织有效的官方救济和医疗应对，仅有“令诸生监送军士饮食，视医药”，“赐贫民粥”等有限的应急措施，可谓杯水车薪。更多是依靠如李杲等民间医者的个人施救。可悲的是医者大都将疫病当成伤寒来治，只有李杲等将其视作饮食劳倦之内伤，才取得一些良好的疗效。《内外伤辨惑论》载：“由其朝饥暮饱，起居不时，寒温失所，动经三两月，胃气亏之久矣，一旦饱食太过，感而伤人，而又调治失宜，其死也无疑矣。……盖初非伤寒，以调治差误，变而似真伤寒之证，皆药之罪也。”《脉诀指掌》曰：“医又不识时变，投半夏、南星等，以益其燥热，遂至咳血，肾涎逆涌，咯吐不已，肌肉干枯而死者多矣。”同样是大疫亲历者的元好问甚至称之为“壬辰药祸”。医者的不实诊断和不当治疗成为疫情恶化的催化剂，使本就岌岌可危的汴京城雪上加霜。

疫病的爆发，除了需要机体内部的特异病原体外，适宜的外部环境也是不可或缺的因素。现代流行病学的疾病因素模型将“致病因素分为致病机制的近因和外围的远因，外围的远因包括社会经济因素、生物学因素、环境因素、心理行为因素和卫生保健因素”，而流行病学定义的病因即危险因素主要是指外围的远因，发病的概率会随着危险因素的增加而升高。通过对汴京大疫的背景及诱因的考察，可以看出战争动乱、难民迁移、环境变化、粮食危机和心理恐慌正对应疾病因素模型里的五个外围因素，再加上人为药祸这一特殊因素的推动，使得这场大疫成为偶然中的必然，灾难降临在所难免。