《金末汴京大疫的诱因与性质》
金朝末年，汴京（今河南开封）城内突发大疫。《金史》曰：“汴京大疫，凡五十日，诸门出死者九十余万人，贫不能葬者不在是数。”这场大疫具有爆发突然、伤亡惨烈、持续时间短、传播范围窄等特点，为中国疫病史上所罕见，也是我国历史上遭遇的一场重大灾难。此次大疫发生在蒙金战争之际，对社会经济造成了极大的破坏，且在一定程度上加速了金朝的灭亡，促进了历史进程的转折。然而如此重大的疫情却鲜有史书详细记载，疾病过程也被寥寥几笔带过，后竟成为历史疑点。“金元四大家”之一的名医李杲于疫后著书记录，但由于后世对李杲所述症状存在不同的理解，对疫病性质的解读也有诸多争议，使得本就扑朔迷离的汴京大疫变得更加错综复杂。这场大疫到底于何时爆发、因何而起、与时局有着怎样的关联、对后世产生了什么影响等，均值得进一步探究。
汴京大疫的重要性不仅体现在疫病事件本身的不同寻常及其对历史进程的重大影响，客观上对中国医学的发展也起到了推动作用。东汉三国时期瘟疫横行，张仲景写成《伤寒杂病论》，奠定了中医“辨证论治”的基础；明末崇祯年间，全国疫病肆虐，死亡惨重，吴有性著《温疫论》，开温病学说之先河。汴京大疫亦不例外，名医李杲因亲历救治，积累了丰富的临床经验，后撰写《内外伤辨惑论》一书，详辨外感内伤，创立了“内伤”学说和“甘温除热”思想，“为后人治疗内伤热病提供了新的视野，并发展和推动了重视脾胃的思想及从脾胃论治疾病的方法。”在这个意义上说，汴京大疫客观上促进了医学理论的创新，是中国医学史上不可或缺的篇章。
此外，学者对汴京大疫持续不断的关注，使其在疾病史研究中也占有一定的地位。明代即有著作涉及，如于慎行《谷山笔麈》曰：“金末，汴京大疫，诸门出柩九十余万，贫不能葬者，不在是数，其灾可谓至矣。”《多桑蒙古史》也摘录了《金史》中有关汴京大疫的文字。真正开启汴京大疫研究，使其成为学术热点的，首推范行准《中国医学史略》。范氏认为这极有可能是中国历史上的一种“新病”，怀疑是一次鼠疫大流行，而学界普遍认为在清朝末期才把鼠疫明确作为传染病，故此观点的提出引发了争议。之后符友丰、曹树基等支持鼠疫的说法，但亦有不少学者提出质疑。21世纪以来，学界对金末汴京大疫的研究从疫病的性质扩展到整个事件的前前后后，呈现出多层次、多维度的特点，逐渐成为医学、历史学、气候学、社会学等跨学科的交叉研究。这种由“内史”到“外史”的转向亦是目前医疗疾病史研究趋势的一个缩影，对推动学术方法的创新无疑有着重要的意义。本文试图在前人研究的基础上，将此次大疫置于历史变迁的情境中进行综合考察，力求全面地分析事件的前因后果和发展过程，并对其中的一些疑点加以考证。
一、汴京大疫的时间和城内人数
关于汴京大疫的开始年月和持续时间，此前李文波和王星光、符奎的研究认为，此次大疫的发生年份为公元1232年（金天兴元年），这已经成为学界共识。而在具体月份和持续时间的问题上，学者的看法则存在分歧。范行准认为大疫是在金改元天兴之后发生的；符友丰提出“此次大疫始于‘三月下旬’……高峰期在四、五月间”；牟重行推断“汴京大疫最大可能于五月中旬爆发流行，历六月，至七月上旬熄灭，正与‘凡五十日’或‘五六十日’之数相吻合”；而李中琳、符奎认为大疫发生在四月辛未到丙子之间，结束于六月辛未之前。《金史》载：“甲子，御端门肆赦，改元天兴”，据陈垣《二十史朔闰表》可推算出“甲子”是四月十四日，故范行准的观点与李中琳、符奎的四月辛未到丙子（二十一日到二十六日）之说颇为接近，但与其他二人的说法前后相差近一个月。那么究竟1232年汴京大疫始于何月，又持续多久，需要进一步辨析。
李杲《内外伤辨惑论》所述：“向者壬辰改元，京师戒严，迨三月下旬，受敌者凡半月，解围之后，都人之不受病者，万无一二”，符友丰据此认为“大疫始于‘三月下旬’”。但此处“三月下旬”是指汴京戒严的时间，并非大疫开始之时。《金史》载天兴元年三月“壬寅……分军防守四城。大元兵攻汴城，上出承天门抚西面将士”，亦可证三月下旬汴京戒严防守之事。而牟重行提出“以正史记事之体例判断，五月十一日记载冷空气事件，则疫病爆发应始于该月中旬或下旬”的说法不准确，因为《金史》载：“（六月）辛未，复修汴城。以疫后，园户、僧道、医师、鬻棺者擅厚利，命有司倍征之，以助其用”，可见六月就已经是“疫后”了，牟文推断的大疫至七月上旬结束，有违史实。李中琳、符奎亦认为《金史·哀宗纪》有关此次大疫的记载时间值得商榷，并提出假定以六月辛未的前五天到十天为大疫的结束时段，再上推50天，四月辛未到丙子即为大疫的开始时段。此推断较为合理，也大致符合史实，只是提出的假定“前五天到十天”没有凭据，缺乏说服力。
除上述学者提到的《金史》和《内外伤辨惑论》外，有关此次大疫时间的记载还存于一些明清史籍中，如《开封府志》、《通鉴续编》、《宋史纪事本末》、《弘简录》、《续文献通考》、《宋元资治通鉴》、《通鉴辑览》、《纲鉴汇编》、《续资治通鉴》、《续资治通鉴纲目》、《元秘史注》等书，均载五月发生大疫，但具体内容与《金史·哀宗纪》的记载相同，疑为后人直接抄用。另有清《河南通志》载“哀宗天兴元年二月，汴京大疫”，《古今图书集成》载“天兴元年春三月，汴京大疫”，均为条目式列举，不知其来源，暂不取信。不过《蒙兀儿史记》提到：“夏四月……速别额台乃托言避暑，退驻汝州，掠其粮，欲俟汴京守者饥疲自溃。未几汴京果大疫，五旬之内，诸门出死者九十余万人”，可推断大疫约是发生在四月之际。
《金史·崔立传》载：人人窃相谓曰：“攻城之后七八日之中，诸门出葬者开封府计之凡百余万人，恨不早预其数而值此不幸也。”
此时为天兴二年，金哀宗北逃至归徳府后，汴京留守元帅崔立发动兵变并投降蒙古。崔立在城中掳掠奸淫，无恶不作，众人敢怒不敢言。清人李有棠《金史纪事本末》亦载此事：人窃相谓曰：“汴京被疫，时死者百余万，恨不早预其数，而值此不幸也。”
其中将“攻城之后”改为“汴京被疫”，那么《金史·崔立传》中“七八日”出葬百万人到底是由于战争还是因疫而亡，还需要对当时汴京城内的总人数进行估算。
吴松弟根据围城前两次大规模的人口迁入和因疫死亡的人数，估算当时城内总人数至少有200万；曹树基、李玉尚根据汴京降蒙时的147万人加大疫致死人数，认为“战争之前，汴京人口当在250万左右”；李中琳、符奎则提出要在曹、李两位分析的基础上，再加上《金史·赤盏合喜传》中记载的死亡百万人，共350万；王国维甚至觉得当时城内人口可达四五百万。王曾瑜指出，若将《金史·崔立传》中记载的死亡百万人、大疫病死90余万人、开封城陷落时“避兵居汴者得百四十七万人”三者相加，“合计约三百五十万人，其数字颇为可疑。金朝龟缩河南一隅，其农业只怕很难为开封城提供百万人以上的余粮”。笔者认为王曾瑜的分析令人信服。据《金史》载，三月汴京被攻前，“括京师民军二十万分隶诸帅”，“时在城诸军不满四万，京城周百二十里，人守一乳口尚不能遍，故议避迁之民充军。……又集京东西沿河旧屯两都尉及卫州已起义军，通建威得四万人，益以丁壮六万，分置四城”，虽然不确定“民军二十万”是否包含后来补充的“丁壮六万”，但据此应可确定当时守城的军人和临时征集的民兵数量约在三十万。“时自朝士外，城中人皆为兵，号防城丁壮。下令，有一男子家居处死”，所以这30万守城之人基本包括了城内所有年轻力壮的男子，若按一户６人推算，当时汴京城内总人数为200万左右，达不到三四百万之数。
《金史·崔立传》中死亡百万人的说法为攻城之后，故不可能全为战争伤亡。按“天兴元年，时大军尽至，保围汴京，国兵百计守城，至四月八日，以天时向热，将还师，于是又讲和好”及“夏四月八日始辍攻”的说法，汴京城于四月八日解围，假如后面紧接着又发生死亡90余万人的大疫，不仅时间太过接近不符合常理，且合计出来的死亡人数已达200万，与史实相悖。《金史·崔立传》中所载的出葬情形应为疫病流行时，所以真正的开始时间需要向前追溯，约在四月上旬汴京解围前后。这也印证了《内外伤辨惑论》中“解围之后，都人之不受病者，万无一二”的描述，《金史·哀宗纪》中的记载并非指五月大疫才开始，而是对此事的一个总述。
另一个疑问是有关此次大疫的持续时间。《金史·哀宗纪》载：“凡五十日”；元好问言：“五六十日之间”；《蒙兀儿史记》曰：“五旬之内”；《内外伤辨惑论》则说“似此者几三月”。“几三月”为近三个月，与其他五六十日之说相差较大。另外，《内外伤辨惑论》载，“既病而死者，继踵而不绝。都门十有二所，每日各门所送，多者二千，少者不下一千”。李中琳等据此认为：“如果把‘几三月’理解为三个月九十天的话，那么总数就是一百六十二万人，这显然和各种史料死亡百万的记载相差太大。”笔者亦认可此说法。另外，《金史·哀宗纪》中载六月“辛未，复修汴城。以疫后……”，若按大疫“几三月”90日来算，应持续到七月，而并非在六月就“疫后”了。故“几三月”似应理解成大疫跨了四、五、六３个月，历时约五六十天，而并非持续３个月。
需要说明的是，这样一场年代久远且缺乏史料记载的大疫，其开始与结束时间都无法精确到某一日。疫病被关注时往往已经蔓延开，第一个发病的人更是无从寻找。疫病爆发后，金政权忙于战事基本无暇组织救济，多靠李杲等民间力量，但大多医师“调治失宜”，治疗效果并不明显。大疫的结束也是病菌渐渐消亡的过程。
二、大疫的背景和诱发因素
“疾病是战争不可避免的伴随者”，汴京大疫正值蒙金战争之际。大安三年（1211），成吉思汗率师亲征，而后短短数年内金中都两次被围，兵连祸结，大量百姓流离失所。贞祐二年（1214）蒙金议和，金“举国迁汴”；但蒙古并未就此休兵罢战，窝阔台下令继续伐金。正大八年（1231）“大元兵分道趋汴京，京师戒严”。次年正月，蒙古军在钧州（今河南禹州）三峰山与金15万援汴之师展开会战，并大获全胜。三峰山战役后，金军主力消耗殆尽，蒙古军乘胜追击，于三月包围汴京。“时在城诸军不满四万”，金欲以乞和暂获喘息，蒙古军却未按甲寝兵，于是“末帝亲出宫，巡四面劳军，故士皆死战”。加之金军有“震天雷”和“飞火枪”等威力巨大的火器，“大兵惟畏此二物云”，一时之间战局僵持不下，“至是十六昼夜矣，内外死者以百万计。”李中琳、符奎认为，“这中间伤亡的应当主要是在金朝这方面”；但蒙古军亦承认“金人抗拒持久，师多死伤”，“京城之役，守者屡出接战，我军不能前。”可见双方均伤亡惨重。蒙古军见短时间内攻打不下，便领兵撤围。史书载：“（蒙古）乃谩为好语云：‘两国已讲和，更相攻耶。’”而实际情况是“速别额台（速不台）托言避暑，退驻汝州，掠其粮，欲俟汴京守者饥疲自溃”。这与之前三峰山战役所用策略相同，均采用疲劳战术消耗金兵的战斗力。因此元兵撤围后，在金朝方面，已然“兵疲力尽，河南荡析”。
军队流行病学（military epidemiology）研究表明，由于“军队人群具有生活高度集中、流动性大、任务特殊等特点”，非常容易发生和传播疾病。尤其是在战争时期，医疗条件每况愈下、卫生环境脏乱不堪、兵士将领力倦神疲等因素，都会加大疫病爆发的风险。与此同时，中原地区因连年战争已是遗骸布野，汴京保卫战中更是死亡百万之众，日益增加的尸体得不到及时清理，成为病菌繁殖的温床，腐败后极有可能污染附近的土壤、水源、食物等，从而带来疫病风险。史载“汴京解严，步军始出封丘门采薪蔬”，病菌此时极有可能通过饮食、尸体接触等方式感染金军，再带至城内引发大疫。与上文论述大疫始于四月上旬汴京解围前后的时间刚好对应。
与一般战争引发的疾病不同，这次蒙金战争还伴随着难民大迁徙，汴京城内的人口过密亦是不可忽视的诱因。因蒙古军南侵，金被迫进行政治中心的转移，宣宗下诏“听民南渡”，并于金贞祐三年决定“尽起诸路军户南来，共图保守”。此次人口迁徙不仅包括皇室贵族、军人及其亲属，亦包括因战争、饥荒引发大逃难的黄河以北各族民众。史载：“贞祐初，人争南渡而厄于河，河阳三城至于淮、泗，上下千余里，积流民数百万，饥疫荐至，死者十七八。”可见逃难民众数量之多。移民活动自迁都之后便持续不断地进行，直到金兴定五年（1221），宣宗告谕枢密：“河北艰食，民欲南来者日益多，速令渡之，毋致殍死。”吴松弟估算：“如果加上军户之外的普通民众，估计贞祐年间南迁的人口可能在三四百万人左右……移民的主要迁入地是今河南省境。”移民南迁进入河南境内后，便自发聚集到了临时首都汴京附近。天兴元年正月，蒙古军围攻汴京，哀宗下令“起近京诸色军家属五十万口入京”，至于实际是否有这么多军户入城无法确知，但短时间城内人口急剧膨胀则是可以肯定的。这些从各地涌入的流动人口给汴京城带来了极大的疾病风险。此外，人口的剧增也给汴京城的公共卫生带来了巨大的挑战，由于配套服务在短时间内无法跟上，民众的居住环境不断恶化，为病媒生物的孳生和疾病的传播提供了有利条件。
气候和自然环境的变化也是这次大疫爆发的重要原因。几乎所有学者都注意到天兴元年“五月辛卯，大寒如冬”的异常天气变化，牟重行认为“当系强冷空气袭境所致”。此前不久的三峰山战役中也出现“会风雪大作，其士卒僵仆”。同一年，南宋统治地区也常“积阴霖霪”。可见当年天气的反复无常，而这种温度的频繁波动极有可能诱发了汴京大疫的爆发。古人对气候的冷暖变化引起的疾病早有认识，《礼记·月令》中就指出：“仲夏行冬令，则雹冻伤谷，道路不通，暴兵来至……行秋令，则草木零落，果实早成，民殃于疫。”《诸病源候论》亦提到：“其时行者，是春时应暖而反寒，夏时应热而反冷，秋时应凉而反热，冬时应寒而反温，非其时而有其气。”气候的骤变会打乱人体的生理节奏，导致机体免疫力下降，使得被感染的几率大幅度上升。此外，金代黄河“变易无定”，长期存在多股分流的局面。就在汴京大疫发生的同年三月，蒙古军因久攻归德府不下，遂于凤池口（今河南商丘西北）决堤灌城，“河既决，水从西北而下，至城西南，入故濉水道，城反以水为固。”此次人为决河影响巨大，“因为它促使黄河第一次走入了濉河河道，使黄河河道的摆动范围超出泗水，进一步移向西南。”洪水泛滥虽未直接危及汴京，但给附近区域的社会和生态环境带来了严重隐患，极有可能造成饮用水污染、环境卫生恶化、食品霉烂、媒介昆虫密度增加等情况，因此也极易导致各种疾病的发生。而河南地区逃难民众数量巨大，在汴京城被围前不断有流动人口涌入，使疫病在地理空间范围内有了长距离传播的可能。
此外，当时汴京所需物资数量非常庞大，但受到围城的影响，无法得到及时补给。“城上楼橹皆故宫及芳华、玉溪所拆大木为之”，完颜白撒指挥守城时“传令取竹为护帘，所司驰入城大索，竟无所得”，因此金廷只能用“减御膳，罢冗员，放宫女”等措施加以应对。粮食作为后勤保障的重中之重，虽在京城被围之前就做了一定的准备，如贞祐四年十月“甲戌，谕附京民尽徙其刍粮入城，官储并运之”，但并没起到多大作用。史书载：“汴受围数月，仓库匮乏”，“及大元兵围汴，日久食尽”，因被围日久，加之人口众多，城内粮食严重短缺，故在汴京解严后，金政权下令“步军始出封丘门采薪蔬”。而即便是在有粮食储备的情况下，也会优先保障军队的需求，如征集20万民军后，“人月给粟一石有五斗”。这一标准并不算低，河南路正军月俸规定就是“米石五斗”，何况是在兵荒马乱的年代。哀宗曾感叹：“南渡二十年，所在之民，破田宅，鬻妻子，竭肝脑以养军。”可见当时汴京的广大民众为了保障军队的粮草供应作出了巨大牺牲。另外，《蒙兀儿史记》曰：“夏四月……速别额台乃托言避暑，退驻汝州，掠其粮，欲俟汴京守者饥疲自溃。”《金史》亦载：“是时，速不泬等兵散屯河南，汴城粮且尽，累召援兵复无至者。”因蒙古军战争策略转为以围代攻，金在汴京保卫战之后依然无法得到有效的粮食供应，故李杲所言“饮食不节”、“朝饥暮饱”的情况应是当时城内的真实写照。罗伯特·德克斯（Robert Dirks）认为：“全身性饥饿会增加对许多病菌的易感性。……由于健康恶化和死亡率上升使社会更加混乱，给寻找食物设置更大障碍，营养不良更为严重，从而导致疾病的传播。”除了要忍饥挨饿，人们还长期笼罩在被屠城的恐惧中，已如惊弓之鸟——速不台曾打算“城下之日，宜屠之”，因耶律楚材的劝奏才未大肆杀戮。粮食的短缺加上日益严重的心理恐慌，使逃难的百姓身心交瘁，削弱了人体的自我调节能力，给疫病的入侵带来了可乘之机。
这次大疫除了战争中普遍存在的疾病诱因外，还存在一些不可忽视的人为因素。城中疫病爆发后，金政权已自身难保，并未组织有效的官方救济和医疗应对，仅有“令诸生监送军士饮食，视医药”，“赐贫民粥”等有限的应急措施，可谓杯水车薪。更多是依靠如李杲等民间医者的个人施救。可悲的是医者大都将疫病当成伤寒来治，只有李杲等将其视作饮食劳倦之内伤，才取得一些良好的疗效。《内外伤辨惑论》载：“由其朝饥暮饱，起居不时，寒温失所，动经三两月，胃气亏之久矣，一旦饱食太过，感而伤人，而又调治失宜，其死也无疑矣。……盖初非伤寒，以调治差误，变而似真伤寒之证，皆药之罪也。”《脉诀指掌》曰：“医又不识时变，投半夏、南星等，以益其燥热，遂至咳血，肾涎逆涌，咯吐不已，肌肉干枯而死者多矣。”同样是大疫亲历者的元好问甚至称之为“壬辰药祸”。医者的不实诊断和不当治疗成为疫情恶化的催化剂，使本就岌岌可危的汴京城雪上加霜。
疫病的爆发，除了需要机体内部的特异病原体外，适宜的外部环境也是不可或缺的因素。现代流行病学的疾病因素模型将“致病因素分为致病机制的近因和外围的远因，外围的远因包括社会经济因素、生物学因素、环境因素、心理行为因素和卫生保健因素”，而流行病学定义的病因即危险因素主要是指外围的远因，发病的概率会随着危险因素的增加而升高。通过对汴京大疫的背景及诱因的考察，可以看出战争动乱、难民迁移、环境变化、粮食危机和心理恐慌正对应疾病因素模型里的五个外围因素，再加上人为药祸这一特殊因素的推动，使得这场大疫成为偶然中的必然，灾难降临在所难免。
三、有关“肺鼠疫”说法的质疑
汴京大疫最具争议的是其疫病性质，目前学界有任应秋“流行性肠胃病”说、马伯英“真性伤寒”说、范行准“肺鼠疫”说、牟允方“流行性感冒”说、崔文成“传染性肝炎或钩端螺旋体病”说等多种论点。符友丰曾列举有关此次大疫的诸多猜测，认为唯有鼠疫说才是“最近实际的推论”；曹树基等继续肯定了“肺鼠疫”的猜测，并将其视作“13世纪鼠疫大流行中的一个环节”；此后鼠疫之说逐渐占据主流，被越来越多的论著引用。然而也有部分学者对此提出质疑：马伯英指出当时文献并无鼠情的记载，而“如此大规模的鼠疫流行，倘不伴有鼠情异动及大批老鼠死亡，这在流行病学上是不可思议、难以成立的”；李中琳等提出“旬日必死”应解释为“十天之内死亡”，与肺鼠疫患者“２日—３日内死亡”的情况相矛盾。再者，《内外伤辨惑论》初稿成书于1231年，故用此书中“所描述的病症来讨论1232年大疫的性质是不科学的”；顾思臻等则认为“与后世相关鼠疫资料相比，发生在东垣时期的肺鼠疫似乎很轻，或者又以继发型肺鼠疫居多”，且李杲“所立之方用量多轻，对于如此烈性重症是否可起到四两拨千金之效？”上述三文均认为“肺鼠疫”之说有待商榷。班凯乐（Carol Benedict）曾指出：“任何利用中国的历史记录把某次疫病确认为鼠疫的历史学家都要面对严肃的方法问题。”另外，从鼠疫流行病学来看，肺鼠疫流行的情况并不多见，故在运用历史文献进行判读时更需谨慎对待。
目前有关大疫病症的直接材料仅见于李杲的描述。据《脉诀指掌》载：“予目壬辰首乱以来，民中燥热之气者，多发热，痰结咳嗽。医又不识时变，投半夏、南星等，以益其燥热，遂至咳血，肾涎逆涌，咯吐不已，肌肉干枯而死者多矣。”范行准认为：“相当于肺鼠疫中的主要症状已经具备了”，即“发热”、“嗽血”、“咯吐”等。而按照现代医学的临床鉴别，肺鼠疫的症状有“寒战高热、咳嗽、胸痛、呼吸急促、发绀、咳痰、痰为黏液或血性泡沫状”。两者确有相似之处。符友丰曾对汴京大疫为“传染性肝炎”的说法提出质疑：“甲型肝炎可有黄疸，但东垣描述的‘发黄’属误治变症。”而《脉诀指掌》中所言的“嗽血”、“咯吐”、“肌肉干枯”等是在“复投半夏南星”之后发生，那么这些症状有可能是因用药有误引起，并非随病程推进而出现。此外，肺鼠疫患者会“颜面潮红，眼结膜充血，由于呼吸困难，缺氧，导致口唇、颜面及四肢皮肤发绀，甚至全身发绀。故有‘黑死病’之称”。其死亡特征还是很明显的，这与“肌肉干枯”的症状有所差别。
另一点疑问是，文献中并无明显淋巴肿大症状的记载。虽说腺鼠疫“受侵袭的部位所属淋巴结肿大为其主要症状”，肺鼠疫是“伴或不伴淋巴结炎”，但肺鼠疫多是由腺鼠疫血行播散引起的严重并发症，只有“少数为原发性吸入性肺鼠疫”。全世界范围内有记载的三次大鼠疫，流行时均有大量淋巴肿大的腺鼠疫病人。如果金末汴京大疫为一场严重的鼠疫，那么符合常理的情况应该是，流行的前期出现以淋巴肿大为特征的腺鼠疫患者，而后引起肺鼠疫或败血型鼠疫，并最终形成大流行。那么，李杲是否忽视了城内存在的腺鼠疫患者呢？笔者认为可能性不大。按照范行准等人的说法，李杲于泰和二年（1202）接触过的“大头天行”即为腺鼠疫，并制“普济消毒饮子”药方救济众人，如果说当时汴京城内患者有类似的头面、颈项肿大的情况，李杲不可能注意不到。故马伯英提出的李杲著述中“均不见淋巴腺肿、咯血、皮肤出血或瘀血等症状。如果是鼠疫，蛛丝马迹总应当有的”，是有一定道理的。曹树基等认为，“根据历史文献中所载急速地传染、高死亡率、患者大量吐血等有关症状，可以判别疫情为肺鼠疫”，但实际情况中肺炭疽、钩端螺旋体病等传染病也存在这三种症状，仅以此作为肺鼠疫的判别标准或有失严谨。
假定此病为肺鼠疫，那么在鼠疫杆菌的来源和传播等问题上也是疑点重重。牟重行提出是蒙古军队把鼠疫带到汴京，而在撤围时“草草掩埋或遗弃的病死士兵尸体，成为不久后汴京大疫的传染源”；曹树基等则以“战马传播鼠疫”为标题，亦认为蒙古骑兵是鼠疫的传播者，并将其视作13世纪鼠疫大流行的一环。从现代传染病学划分的角度看，中国的鼠疫自然疫源地包含内蒙古的呼伦贝尔高原、乌兰察布高原和锡林郭勒高原，确有可能是草原随军携带鼠疫病菌到达汴京。但自正大六年窝阔台决意大举侵金开始，双方多次短兵相接，在庆阳、卫州、凤翔府、三峰山等地均发生过激烈交战，范围覆盖整个华北平原及西北、华中部分地区。即使这支蒙古骑兵为“无症状带菌者和隐形感染者”的携疫者，那么为何行军两三年间所到之地均未有疫情出现，直至天兴元年才于汴京爆发？再者，大疫发生后，汴京城内人口不断外流，如五月“放迁民出京”，六月“癸丑，飞虎军二百人夺封丘门出奔”，但周边地区并未出现类似的疫病记载，疫情并没有扩散，依旧集中在汴京城内，这与肺鼠疫急速传染的特性相矛盾。
值得注意的是，投金降将国用安曾对金使说：“予向随大兵攻汴，尝于开阳门下与侯挚议内外夹击。此时大兵病死者众，十七头项皆在京城。”蒙古军队所染的疾病与汴京城内的大疫极有可能是同种，因在此前战役中未有蒙古军染疫的记载，故推测此病应染于汴京附近，而非来自草原。联系上文对疫前背景的考察，天兴元年三月发生在凤池口的黄河决堤或与此次大疫有着一定的联系，当时水绕归德城而下，河道纵横，泛滥成灾，这种人为“以水代兵”所致的决堤与1938年花园口事件有一定的相似性。花园口事件后，“黄水肆虐，污坑遍地，蚊子多，死尸多，难民们又经常露宿在外，遂致瘟疫流行。患霍乱、伤寒、痢疾的人很多……”穆盛博（MicahS. Muscolino）指出，战时的洪水和四处逃难的人群，给黄泛区病原微生物的生长提供了新的生态环境（neweco—niches）。现代研究表明，洪灾后易发生的传染病有消化道传染病、呼吸道传染病、自然疫源性疾病、虫媒传染病、皮肤病、红眼病等。故1232年汴京周边的生态环境很可能已被洪灾破坏，后由流动难民将病菌带入城内，从而引发疫病。结合病症和当时的情况进行对比，高度相似的有钩体病，但其发病多集中在气温16℃—19℃时，与当时“大寒如冬”的气候不符。
其实李杲对大疫的性质已有自己的判断，将其视作“饮食不节，及劳役所伤”所造成的群体内伤病。但众多学者并不满意于这个答案，认为这无法解释短期内造成如此多人的死亡，故试图从现代传染病学寻求突破。但目前无论是已占据主流之说的肺鼠疫，还是钩体病等其他可能，都很难与当时的病症进行完美匹配，由此对大疫性质的判定也陷入了进退两难的僵局。这个困惑的形成很大程度上是因为我们站在一个俯视的角度，不相信一个医学亲历者的看法，而用现代医学的眼光透过史料替古人“诊病”，这样的“回溯诊断”（retrospective diagnosis）很有可能会出现“误诊”。余新忠提醒：“史料中对某些疫病的记载十分复杂，而且有特定的历史情境，所以切不可仅仅根据某一点和几点与现代某种疾病相合就贸然做出判定，或者不顾资料的具体情境而完全以现代的认识强行解读。”尤其是对距今近800年之久的金元时期，很难说这不是当时特殊环境背景下的一种新病，与现在已知疾病均不相同。
从现有材料看，我们并没有充分的证据去判定汴京大疫是一场烈性传染病。传染病兼具传染性和流行性的特点，早在泰和二年，李杲就认识到“（大头天行）亲戚不能相问，如染之，多不救”，却没有在汴京大疫的描述中提到“相染”。作为一个具有传染病相关诊治经验的专业医者，如果说是忽略了这个细节，恐难让人信服。此外，“疫之本义关注的乃流行而非传染”，《说文》曰：“疫，民皆病也”，《集韵》引《字林》曰：“疫，病流行也”，由此可见古人对“疫”的最初认识就是具有流行性、会在人群中广泛发作的一类疾病，而后逐渐地了解到某些疫病会在人与人之间传播。与其纠结于现代的医学名词，不如回归“疫”之本义，到当时历史情境下去观察和体验。从史料的可信度来看，李杲作为具备专业医学知识的大疫亲历者，对疫病的判断应是准确的。故应该将其定义为：在战争和环境突变的特殊背景下，由饮食劳倦、病菌感染及人为药祸三者联合所致的流行病爆发。这样的研究取径不仅接近时人对疫病的理解，也更有利于研究者从其背后遮蔽的文化进行观察。
四、大疫的影响
“战争不仅是各种社会力量的相互对抗，而且是各种生态因素的相互作用”，疫病便是众多生态因素中的重要一端，其与战争的互动在汴京大疫中有显著体现。当时国用安建议趁蒙古军大病之际内外夹击，“若从吾计出军，中兴久矣。朝廷乃无一人敢决者，今日悔将何及。”但金军此时也是疫病缠身，毫无反击之力。随着汴京战况胶着，双方相持十余日后罢兵言和，史载窝阔台“还，留速不台守河南”，蒙古军对外宣称为天热避暑，实亦有疫病困扰之苦。可见当时疫病对蒙金双方战斗力均有削弱，战争由此陷入僵局。虽然局势得到暂时的缓解，但城内疫病愈加严重、军队大量减员，这极大地削弱了金军的防御能力。汴京大疫爆发后，金政权屡次对外求援试图逃离困境：天兴元年五月“乙酉，以南阳郡王子思烈行尚书省于邓州，召援兵”；七月，“权参知政事思烈、恒山公武仙合军自汝州入援，诏以合喜为枢密使，统京城军万五千应之，且命赛不为之助”，但因蒙古军的阻击，均以失败告终。金军士气也因此受到了沉重的打击，“（六月）癸丑，飞虎军二百人夺封丘门出奔”，“（九月）己丑，军士杀郑门守者出奔”，不断有守城士兵外逃。而到了十一月，形势变得更加严峻，“壬子，京城人相食。癸丑，诏曹门、宋门放士民出就食。”在孤立无援、饿殍满道、疫病横行等多重压力下，金政权很快便支撑不住，于当年十二月庚子“上发南京”，离汴东逃至蔡州（今河南汝南）做垂死挣扎。虽然从历史发展的主次矛盾来看，王朝的更替并不能完全归因于疫病，但1232年的这场大疫着实给了摇摇欲坠的金政权致命一击。如同曹树基所述，“明王朝是在灾荒、民变、鼠疫和清兵的联合作用下灭亡的”，汴京大疫亦在金王朝的覆灭中起着关键性的作用，成了“压死骆驼的最后一根稻草”。
汴京大疫最为显著的影响便是河南地区人口大量减少。疫病造成了90余万人死亡，其中还不包括“贫不能葬者”。前已述及，当时“既病而死者，继踵而不绝。都门十有二所，每日各门所送，多者二千，少者不下一千”。另一方面，来势汹汹的疫病造成了严重的社会恐慌，即便未染疫者，也欲尽快逃离这座“死城”，“五月辛巳，迁民告出城者以万数”。此时正值疫病流行高峰，但金朝统治者担心泄露城防机密，一开始并未应允，直至戊子才迫于压力“放迁民出京”。随疫病而来的是大饥荒，“时汴梁受兵日久，岁饥人相食，速不台下令纵其民北渡以就食。”大量南迁的民众选择向北或东南逃难，如元好问和李杲“同出汴梁，于聊城，于东平”；贾居贞“年十五，汴京破，奉母居天平”；陈州“聚流亡数十万口……京城危困之民望而归者不绝，遂指以为东南生路”。而到金亡之际，汴京城已是“沿途茂草长林，白骨相望，虻蝇扑面，杳无人踪。……见兵六、七百人。荆棘遗骸，交午道路，止存民居千余家，故宫及相国寺佛阁不动而已”。在战乱、大疫和逃亡等多重因素作用下，金政府自“贞祐南迁”以来的人口移民成果全部付之东流，“河南由金后期的人多地少地区，再次变为地广人稀地区。”
大疫导致劳动者大量死亡，给社会经济带来了巨大的冲击，致使疫后生产经营活动难以较快恢复。这对日益严重的饥荒无疑是雪上加霜，到了天兴元年十二月哀宗离汴时，城中已是“内外不通，米升银二两。百姓粮尽，殍者相望，缙绅士女多行乞于市，至有自食其妻子者，至于诸皮器物皆煮食之，贵家第宅、市楼肆馆皆撤以爨”。然而，并非所有的行业都陷入困境。前已述及，“以疫后，园户、僧道、医师、鬻棺者擅厚利，命有司倍征之，以助其用”，其中“园户”一词多见于宋代史书，漆侠认为“占有茶园的民户，亦称之为园户”。但这里的“园户”并不是指种茶之人，应与《汉书·宣帝纪》中“益奉明园户为奉明县”的意思相同，为墓地园者。因疫获利的原因主要有两方面：一是短期丧葬和医疗服务需求的暴涨，为此类行业带来了更多的收益；二是部分园户、僧道、医师、鬻棺者在大疫中死亡或逃离，使得具有专业技能的人力资源更加缺乏。此二者均会提高相应商品及服务的价格。这与14世纪欧洲黑死病爆发后的情形相似，当时“对棺木、蜡烛、药品、裹尸布、医生、理发师、外科大夫、公证人、掘墓人和神父等商品和服务的需求上升。它们的价格或报酬因商品的稀缺或从业者的大量死亡而提高”。金政权采取对“擅厚利”者加大赋税征收力度等措施，目的并非为了平衡收入差距或维持民生，而是维持金廷自己的开支，这使原本就已失调的社会经济秩序变得更加混乱。
《内外伤辨惑论·序》曰：“曾撰《内外伤辨惑论》一篇，以证世人用药之误。陵谷变迁，忽成老境，神志既惰，懒于语言，此论束之高阁十六年矣。……仅力疾就成之，虽未为完备，聊答尊师慈悯之志。”且书中亦提到在汴京大疫后：“辄以平生已试之效，著《内外伤辨惑论》一篇。”故有学者推测：“书中至少有部分内容是在壬辰（1232年）改元后补入的。……东垣在1231年完成了本书的初稿，之后或有修改增补，至1247年写序时才最后定稿。”因此本书初稿虽成于1231年，但内容并非完全与汴京大疫无关，书中的许多医学理论和治疗方法应是受汴京大疫的启发而逐步完善的。如李杲自己所言：推明前哲之余论，历举近世之变故，庶几同志者，审其或中，触类而长之，免后人横夭耳！
暂且不论东垣先生对疫病性质的诊断准确与否，其亲历汴京大疫而完善著成的《内外伤辨惑论》一书实为我国中医文化的瑰宝，至今对临床实践仍起着指导作用。该书详辨外感内伤，强调脾胃盛衰在内伤病变化发展中的重要性，并创制了补中益气汤等一系列的补益方剂，为今后李氏脾胃学说、“阴火”理论的发展奠定了基础。元代医学名家王履曾说：尝观夫东垣李氏所著内外伤辨，有曰外伤风寒客邪有余之病，当泻不当补，内伤饮食劳役不足之病，当补不当泻。自此论一出，而天下后世始知内外之伤有所别。而仲景之法，不可例用矣。
明代王纶亦评：“外感法仲景，内伤法东垣，热病用河间，杂病用丹溪。”而范行准认为《内外伤辨惑论》“实在是继这次大悲剧后之一场大错误”则有些偏激，一定程度上抹杀了李杲的医学成就。大疫对后世亦起到了警示的效果，如明代《续资治通鉴纲目》载：“疫疠大作，民罹涂炭……然则金之生灵岂不尽乎，呜呼，金之见绝于天为可知耳，金之不亡宁有是理哉，故特谨而书之。”清人俞震也反思总结云：“若今太平之世，民皆安乐饱暖，纵有劳役，及饮食失节者，不过经营辛苦之辈，设不兼外感，亦不遽病。故大疫绝无，而恰合东垣内伤论者亦甚少。惟是饱暖思淫欲，真阴却早内伤，则外感病中之虚症，反不少耳。”这些均可见汴京大疫在客观上起到的借鉴作用。
结语
关于历史上军事疫病案例的研究不胜枚举，仅就中国而言，有明末鼠疫流行研究，咸同年间太平天国战区的传染病探讨，以及清末陕甘回民战争和捻军起义期间的霍乱研究等。曹树基、余新忠、李玉尚等均认为战争与疫病存在着互动关系，即因战争而诱发疫病，同时疫病又反作用于战局。汴京大疫亦是如此，同时因其发生在王朝更替的重要节点，成为金元朝代更替中的“关键先生”，影响了历史发展的进程。
汴京大疫除了具备战争动乱、难民迁移、环境变化、粮食危机和心理恐慌等常见的疾病诱因外，还有民间医师治疗失误等因素。多重风险因子的叠加让这场灾难成为偶然中的必然，这也使得对疫病性质的分析变得更加复杂。从现代流行病学的理论出发，很难找到一个已知的传染病与李杲所描述的症状完全对应。汴京大疫或许是当时的一种新病，亦有可能李杲所作判断是正确的，因为仅从现有材料来看，并无任何证据表明它是一场烈性传染病，应是在战争和环境突变的特殊背景下，由饮食劳倦、病菌感染及人为药祸三者联合所致的流行病爆发，并不能简单地归因于其中一个因素。
从社会史的视角对汴京大疫进行审视，会发现探究的内容不应仅仅局限于疫病的本身，战争、人口、医学、生态环境、社会文化、民众心态等一系列因素都是不可忽视的，它们纵横交错并相互影响。这场大疫还有诸多疑点尚待考证，但可以肯定的是它是一次生态、社会系统失衡从而引发的疫病危机。通过对这一重大事件的研究，不仅可丰富我们对中国古代疫病史及环境史的认知，也具有一定的现实意义。
作者简介：作者王星光，郑州大学历史学院教授；郑言午，郑州大学历史学院博士研究生。文章原刊：《历史研究》2019年第1期。
